Deklaracja uczestnictwa w kursie

Deklaruję udział w kursie organizowanym przez Polską Fundację Japonistyczną z siedzibą: ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa.

Grupa	I A wakacje I B I C IA II A II B III A III B III C indyw. IV A IV B kaligrafia VA VI A
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
rok	1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
miesiąc	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dzień	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Miejsce zameldowania:
ulica
nr domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miasto
Adres do korespondencji:
	ten sam co zameldowania różny
ulica
nr domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miasto
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
e-mail
e-mail2

  Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez Szkołę Języka i Kultury Japońskiej dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu nauki zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883).

                                          

---

Polska Fundacja Japonistyczna
Zakład Japonistyki i Koreanistyki, Wydział Orientalistyczny, Uniwersytet Warszawski
00-927 Warszawa, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28
www.szkola.japonia.net.pl